اطلاعیه شماره 41 :گزارش فوت دو کودک  به دنبال تزریق آمپول اندانسترون

رویداد نگاری:

1 - دختر بچه ای سه سال و 7 ماهه در تاریخ 30/4/97 به دنبال اسهال و استفراغ ساعت 1 بامداد توسط والدین به اورژانس بیمارستان آورده می شود. پس از ویزیت توسط پزشک اورژانس و تجویز اندانسترون 1.2 آمپول بصورت عضلانی، در ساعت 1:25 دقیقه برا ی بیمار تزریق می شود. در زمان خروج از بیمارستان کودک دچار آپنه و ارست قلبی و تنفسی شده که بلافاصله در ساعت1:30 تحت عملیات احیا قرار می گیرد. CPRبه مدت یک ساعت و ده دقیقه ادامه می یابد که متاسفانه موفقیت آمیز نبوده و بیمار فوت می کند.جسد به پزشکی قانونی منتقل می شود. به گفته همراه کودک در روزهای قبل نیز مراجعه و اندانسترون دریافت کرده است.

2 - در تاریخ 3/6/97 (یعنی حدود یک ماه بعد) کودک دیگری با سن 9 سال و 7 ماه به دنبال سردردهای شدید و استفراغ به اورژانس همان بیمارستان آورده شد که پس از ویزیت توسط پزشک اورژانس، آمپول اندانسترون دریافت کرده است که بعد از آن دچار تشنج در اورژانس شده و در بخش اطفال بستری و توسط متخصص اطفال ویزیت می شود. مجددا به علت آژیتاسیون و بی قراری به بیمارستان دیگری اعزام می گردد. در MRIاخذ شده از بیمار لکه در مغز رویت گردیده که احتمال خونریزی یا عفونت مطرح شده است.

با پیگیری های انجام شده توسط دانشگاه در نهایت داروها توسط شرکت سازنده، آزمایش و سلامت کامل داروها تائید گردید .

نتیجه پزشکی قانونی پس از سه ماه دریافت گردید. احتمال میوکاردیت حاد قلب مطرح و هیچ گونه داروئی در نمونه های اخذ شده از جسد یافت نگردید.

مطالب مطرح شده در کمیته RCA:

• 
  براساس مقالات چاپ شده در مجلات معتبر، فوت چند کودک بر اثر Cardiac arrestبه دنبال تزریق اندانسترون گزارش شده است.


• 
  احتمال طولانی بودن ریتم QTنوار قلب و تاثیر اندانسترون روی QTنور قلب مطرح می باشد.


• 
  با توجه به طولانی بودن CPRنتیجه پزشکی قانونی( میوکاردیت حاد قلب) می تواند به ماساژ طولانی مدت حین CPRربط داشته باشد.


• 
  احتمال کاهش شدید منیزیوم به دنبال گاستروانتریت طولانی مدت مطرح می باشد( آزمایش گرفته نشده بود)


• 
  در موارد مشکلات کبدی،CMSو مشکلات قلبی توصیه شده که از این دارو استفاده نشود.

خطاهای صورت گرفته:

• 
  شرح حال درستی از بیمار گرفته نشده است و به گفته همراه مبنی بر این که در روزهای گذشته نیز مراجعه و داروی اندانسترون دریافت کرده توجه نشده است و پرونده سرپایی تشکیل نشده است.


• 
  پوکه خالی دارو در هر دو مورد اتفاق افتاده، جمع آوری نشده است.


• 
  بیمار بلافاصله بعد از تزریق آمپول ترخیص شده و توجهی به مراجعه قبلی وی به بیمارستان نشده است.

راهکارهای اصلاحی:

• 
  با توجه به وقوع mortality and morbidityدر کودکان و عدم انجام تحقیقات کافی درخصوص عوارض آمپول اندانسترون در کودکان، توجه بسیار جدی در این خصوص صورت گیرد، شرح حال به طور کاملا دقیق اخذ شود و حتی المقدور از فرم های تزریقی دارو و یا داروهای مشابه الاثر در کودکان( تا 16 سال) استفاده شود.


• 
  به نظر می رسد اندانسترون می تواند باعث بروز آریتمی های بطنی خطرناک در بعضی بیماران گردد. لذا توصیه می شود نسبت به استفاده از داروی ذکر شده احتیاط بیشتری صورت گرفته و در صورت امکان از داروهای جایگزین استفاده شود.


• 
  توجه جدی به معاینات قلبی صورت گیرد و در موارد طولانی بودن QTنوار قلب به هیچ وجه از این دارو استفاده نشود.


• 
  شرح حال به طور کامل گرفته شود.


• 
  در موارد مراجعه بیش از یکبار کودک به دنبال اسهال و استفراغ به بیمارستان، حتماً ویزیت متخصص اطفال صورت گیرد و کودک تحت نظر قرار گرفته شود.


• 
  نسبت به ارسال دقیق و به موقع فرم های ADRاقدام شود.


• 
  برای همه بیماران تحت نظر اورژانس پرونده سرپایی تشکیل شود.

  دانلود خبرنامه : گزارش فوت دو کودک  به دنبال تزریق آمپول اندانسترون